ონკოლოგიურ პაციენტთათვის სიცოცხლის ხარისხის მაქსიმალური გაუმჯობესება

სოციალურ, ემოციურ და ფიზიკურ კეთილდღეობაზე ონკოლოგიურ დაავადებათა გავლენის შეფასება და მასზე ადეკვატური რეაგირება, მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს პაციენტთა და მათი ოჯახების სიცოცხლის ხარისხს.

კიბოს მსოფლიო დეკლარაციის  მიზნებს 2025 წლისათვის შეადგენს:

  • კიბოსთან ასოცირებული სტიგმის შემცირება და დაავადებასთან დაკავშირებული მითებისა და არასწორი შეხედულებების ელიმინაცია (მიზანი 5).
  • კიბოს ზუსტი დიაგნოსტიკის, ხარისხიანი მკურნალობის, რეაბილიტაციის, დამხმარე და პალიატიური მზრუნველობის, ესენციური წამლებისა და ტექნოლოგიების ხელმისაწვდომობა (მიზანი 7).
  • ტკივილის ეფექტური კონტროლი და შფოთვის მართვის სერვისის უნივერსალური ხელმისაწვდომობა  (მიზანი 8).

ამ მიზნების განხორციელება შესაძლებელი, თუ ვიმოქმედებთ ერთობლივად, რათა:

  • მივცეთ შესაძლებლობა ინდივიდებს, მაქსიმალურად გააუმჯობესონ მათი ცხოვრების ხარისხი.
  • წავახალისოთ ისეთი თემები და ჯანდაცვის სისტემები, რომლებიც უზრუნველყოფენ ცხოვრების უმაღლეს ხარისხს.
  • მოვახდინოთ მთავრობის წინაშე პალიატიური მზრუნველობის ადვოკატირება ხელმისაწვდომობის  გასაზრდელად.

 

გამოწვევა

დღეისათვის ბევრ კულტურასა და საზოგადოებაში, კიბო ტაბუირებულია და  სიმსივნით დაავადებულები განიცდიან სტიგმატიზაციასა და დისკრიმინაციას, რამაც შეიძლება მათ მიერ დაავადების მკურნალობაზე უარიც კი განაპირობოს. ონკოლოგიური დაავადების საზოგადოების მიერ ნეგატიურმა აღქმამ, მაღალგანვითარებულ საზოგადოებებშიც კი შესაძლებელია გამოიწვიოს საზოგადოებრივი დისკუსიის ჩახშობა და კიბოს უარყოფითი ზეგავლენა სოციალურ, ემოციურ და ფიზიკურ კეთილდღეობაზე (1).

კიბოს დიაგნოზის დასმის შემდგომ, ადამიანთა უმეტესობას ნეგატიური გუნება-განწყობა ეუფლება, რაც გამოიხატება შიშის, მარტოობის, აგზნებულობის სახით. კიბოსგან გადარჩენილი პირები დიაგნოზის დასმიდან რამდენიმე წლის განმავლობაში იმყოფებიან სიცოცხლის ხარისხის გაუარესების რისკის ქვეშ და გააჩნიათ გარეგნობასთან, სქესობრივ ჯანმრთელობასთან, სოციალურ იზოლაციასთან, კოგნიტურ ფუნქციებთან და რეციდივების განმეორების შიშთან დაკავშირებული უკმაყოფილებანი (2-7). კიბოს მკურნალობასთან დაკავშირებული ფსიქოლოგიური პრობლემები, როგორიცაა ფერტილურობის მოშლა, სექსუალური დისფუნქცია, თმების ცვენა და გასუქება, შეიძლება გახდეს სტიგმატიზაციის, დისკრიმინაციისა და პარტნიორის მხრიდან უარყოფის მიზეზი. აგრეთვე მძიმე ფსიქოლოგიურ ტვირთს ატარებენ კიბოთი დაავადებულთა ახლობლები, მომვლელები. ბევრი მათგანი განიცდის ფიზიკური თუ მენტალური ჯანმრთელობის გაუარესებას (8).

კიბოთი დაავადებული პაციენტების სიცოცხლის ხარისხის სერიოზული გაუარესება შეიძლება გამოიწვიოს, ტკივილგამაყუჩებელი მედიკამენტების ხელმისაწვდომობის შემცირებამ. ასეთი ტკივილების განცდა ხშირად კავშირშია პაციენტების ფსიქოლოგიურ დისტრესთან, რაც მაღალი ხარისხის დეპრესიასა და შიშებს მოიცავს (9). მიუხედავად იმისა, რომ ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია განიხილავს მორფინს, როგორც აუცილებელ მედიკამენტს ტკივილის სამკურნალოდ, ოპიოიდების გამოყენების პრაქტიკა მსოფლიოს მასშტაბით მიუღებლად არათანაბარია. კერძოდ, მაღალი შემოსავლის მქონე ქვეყნები მოიხმარენ მსოფლიო მორფინის მომარაგების 93%–ს, როცა კიბოთი გარდაცვალების შემთხვევათა 65% დაბალი და საშუალო შემოსავლების მქონე ქვეყნებში აღირიცხება (10).

 

პრობლემის გადაჭრა

ინდივიდებისათვის ცხოვრების ხარისხის მაქსიმალურად გაუმჯობესების შესაძლებლობის მიცემა 

სოციალური მხარდაჭერის ქსელის  და კიბოს შესახებ დისკუსიის არსებობა მნიშვნელოვანი სტრატეგიაა, კიბოს სოციალურ და ემოციურ გავლენებთან გასამკლავებლად როგორც პაციენტებისათვის, ასევე მათი მომვლელებისათვის. მხარდაჭერის წყაროებია: პარტნიორები, მეგობრები, ოჯახი, კოლეგები, ჯანდაცვის პროფესიონალები და კონსულტანტები, ადამიანები, რომლებიც ერთიანდებიან დახმარების ან მხარდამჭერ ჯგუფებში. მხარდამჭერ ჯგუფებს შეუძლიათ შექმნან მზრუნველი და ხელშემწყობი გარემო კიბოთი დაავადებულთა გრძნობების გამოსახატად და ბრაზისა და შიშის შესამცირებლად (11). ზოგჯერ სამსახურში შექმნილ მხარდამჭერ ქსელს,  როგორც კოლეგიალური დისკუსიით, ასევე სამსახურის გაცდენისას პაციენტის გვერდში დგომით, შეუძლია იქონიოს უზარმაზარი გავლენა მდგომარეობის გაუმჯობესებაზე (12). კიბოთი ავადობის განხილვა კიბოთი დაავადებული პაციენტებისთვისაც კი შეიძლება არ იყოს ადვილი, ამიტომ კლინიკის გარეთ თავისუფალ და არაფორმალურ ვითარებაში ისტორიების გაზიარება შესაძლებელია დაეხმაროთ მათ კიბოს დაძლევაში. ზოგიერთი პაციენტისათვის საკუთარ გარეგნობაზე ზრუნვა მნიშვნელოვანი ფაქტორია ნორმალური თვითშეგრძნების აღდგენა-შენარჩუნებისათვის, ამდენად, მაღალი ხარისხის მხარდამჭერ სერვისს შეუძლია გააუმჯობესოს კიბოთი დაავადებული პაციენტების თვითშეფასება და რწმენის გაზრდა კიბოს დასაძლევად.

კიბოს აგრეთვე შესაძლებელია ჰქონდეს მნიშვნელოვანი გავლენა როგორც ქალების, ასევე კაცების სექსუალურ ჯანმრთელობაზე. ეს მოიცავს ფიზიკურ ზემოქმედებას, რომლებიც ზოგიერთი სიმსივნის მაგალითად ძუძუს კიბოს შემთხვევაში, განაპირობებენ ქიმიოთერაპიით გამოწვეული საკვერცხეების ფუნქციის ნაადრევ მოშლას, რაც პირდაპირ გავლენას ახდენს სექსუალურ ფუნქციაზე და ნერვულ დაზიანებებს, რომლებიც შეიძლება თან სდევდეს ქირურგიულ ოპერაციას ან რადიოთერაპიას, მაგალითად პროსტატის კიბოს დროს. ამას გარდა, მკურნალობის გვერდითმა მოვლენებმა როგორიცაა: დაქანცვა, ტკივილი და წონაში მატება, შეიძლება ხელი შეუწყოს შფოთვას და ნეგატიურ, ემოციურ საპასუხო რეაქციებს სქესობრივი განხიბლულობის შეგრძნების ჩათვლით. ჯანდაცვის პროფესიონალებისა და კიბოთი დაავადებულთა მხარდაჭერის სერვისის დახმარებას, სექსუალური ფუნქციის მოწესრიგებისა და სექსუალური ურთიერთობების გაუმჯობესებისათვის, შეუძლია გამოიწვიოს შფოთვის შემცირება და სიცოცხლის ხარისხის გაზრდა პაციენტებისა და მათი პარტნიორებისათვის (13).

კიბოთი დაავადებულები და მათი ოჯახები უნდა იყვნენ უფლებამოსილი გააკეთონ მაქსიმალურად თავისუფალი არჩევანი, რაც გავლენას ახდენს მათ ჯანმრთელობასა და თვითშეგრძნებაზე და უნარჩუნებს ღირსებას კიბოთი ავადობის მთელი პერიოდის მანძილზე. ჯანდაცვის პროფესიონალები აღჭურვილები უნდა იყვნენ სათანადო ცოდნითა და საკომუნიკაცო უნარებით, რათა გააჟღერონ გასაგები და ავტორიტეტული ინფორმაცია მკურნალობის შესაძლებლობების და სიმპტომების (მაგ. ტკივილი, შფოთვა) კონტროლის შესახებ. სასიცოცხლოდ აუცილებელია მივცეთ საშუალება პაციენტებს აქტიური მონაწილეობა მიიღონ გადაწყვეტილებების მიღებაში. ასე მაგალითად: ძუძუს კიბოთი დაავადებული ახალგაზრდა ქალებისათვის ძალზე მნიშვნელოვანია ფერტილობის შენარჩუნების საკითხი. ჯანდაცვის პროფესიონალებმა უნდა მოახდინონ ახალგაზრდა ქალების ინფორმირება, რომ ხშირ შემთხვევაში, ფერტილობის შენარჩუნება შესაძლებელია.  ასეთ საკითხებზე დისკუსია უნდა გაიმართოს მკურნალობის დაწყებამდე რაც შეიძლება ადრე (7). კიბოს შორსწასული ფორმების შემთხვევაში მნიშვნელოვანია პალიატიური ზრუნვის ხელმისაწვდომობა და პაციენტის საჭიროებათა სათანადოდ დაკმაყოფილება. მაგალითად, ტერმინალურ სტადიაში პაციენტისთვის შეიძლება მნიშვნელოვანი იყოს ღირსეულად საკუთარ სახლში გამოეთხოვოს წუთისოფელს.

კიბოთი დაავადებულებს მხარი უნდა დავუჭიროთ ცხოვრების ხარისხის განმსაზღვრელი  ისეთი პერსონალური გადაწყვეტილებების მიღებაში, როგორიცაა კარგი კვება და ძილი, დასვენება და სოციალური აქტივობა.

 

კარგი გარეგნობა საუკეთესო განწყობისათვის

„კარგი გარეგნობა საუკეთესო განწყობისათვის“ არის საზოგადოებრივი სერვისის პროგრამა, რომელიც კიბოთი დაავადებულებს ასწავლის სილამაზის შენარჩუნების ტექნიკას, რათა მართონ გარეგნობასთან დაკავშირებული მკურნალობის გვერდითი ეფექტები. ეს პროგრამა მიმართულია რათა გააუმჯობესოს იმ პირთა თვითშეფასება და ცხოვრების ხარისხი, რომლებიც იტარებენ კიბოს საწინააღმდეგო მკურნალობას. მათი მიზანია: იმიჯისა და გარეგნობის გაუმჯობესება შესაბამის ჯგუფებში ან ინდივიდუალურად, სილამაზის სესიების მოწყობის გზით, რაც შექმნის მხარდაჭერის, რწმენის, გაბედულებისა და თემურობის ატმოსფეროს. დობილთა საერთაშორისო პროგრამა „კარგი გარეგნობა საუკეთესო განწყობისათვის“ მოქმედებს 1989 წლიდან და დაეხმარა მილიონზე მეტ ქალს მსოფლიოში. უფრო მეტი ინფორმაცია ამ პროგრამაზე შეგიძლიათ იხილოთ ვებგვერდზე: http://lookgoodfeelbetter.org/

 

თემების და ჯანდაცვის სისტემების წახალისება, რომლებიც უზრუნველყოფენ ცხოვრების უმაღლეს ხარისხს

კიბოს ემოციური ზეგავლენის შესახებ საზოგადოების ინფორმირებულობის გაზრდა

ინდივიდებმა, თემებმა და ჯანდაცვის პროფესიონალებმა უნდა გააცნობიერონ, რომ ფიზიკური კეთილდღეობის გარდა კიბოს ზეგავლენის სერიოზული შემადგენელია კიბოს ფსიქოლოგიური ეფექტები და მისი გავლენა ცხოვრების ხარისხზე. სწორი კომუნიკაცია არის გადამწყვეტი, რათა დაირღვეს არასწორი წარმოდგენები კიბოს შესახებ. კიბოსგან გადარჩენილებს განსაკუთრებით კი პოპულარულ პირებს, თავისი ისტორიის გაზიარებით ახლად დიაგნოსტირებული პირებისათვის, შეუძლიათ იმედის ჩასახვა, სტიგმისა და შიშის შემცირება. განსაკუთრებით ეფექტური შეიძლება აღმოჩნდეს მულტიმედია საშუალებების გამოყენება ინფორმაციის გაზიარებისათვის და საზოგადოების გათვიცნობიერებულობის დონის გასაზრდელად, კიბოს ფსიქოლოგიური ეფექტებისა და ფიზიკური კეთილდღეობის შესახებ.

 

ხელშემწყობი სამუშაო გარემოს შექმნა

კიბოთი დაავადებულებისთვის და ასევე მათი ახლობლებისთვისაც მნიშვნელოვანი ფაქტორია პაციენტის სამუშაოზე თანდათანობითი დაბრუნება. ამას მნიშვნელობა აქვს პერსონალური და პრაქტიკული თვალსაზრისით. საქმიანობამ შეიძლება კიბოთი დაავადებულს დაუბრუნოს ნორმალური ცხოვრება, ყოველდღიურობა, სტაბილურობა, სოციალური კონტაქტები და შემოსავალი (12). სამუშაოზე დამქირავებლის მიერ ხელის შეწყობას შეუძლია უზრუნველყოს პაციენტის სიმშვიდე და თვითდაჯერებულობა კიბოს დასაძლევად. დამქირავებლის მხრიდან მნიშვნელოვანი ფაქტორი იქნება სამუშაოს ამოცანების, ფუნქციების, საათების მომუშავეზე მორგება და ღია კომუნიკაცია. კოლეგების მხრიდან მნიშვნელოვანი მხარდაჭერა იქნება კიბოთი დაავადებულის მიმართ სამუშაოზე თანაგრძნობის გამოხატვა და ურთიერთობები სამუშაო საათების შემდგომ. ზოგიერთ სამსახურებს აქვთ თანამშრომელთა მხარდაჭერის პროგრამები ან ონკოლოგიური პაციენტებისადმი სხვა დაავადებით დაავადებულთა დახმარების ჯგუფები (12).

სამუშაო ადგილებზე დისკრიმინაციის დასამარცხებლად გამოყენებული უნდა იქნეს კანონმდებლობა და რეგულაციები კიბოთი დაავადებულთა და მათი მომვლელების დასაცავად. ზოგიერთ ქვეყანაში კიბო განიხილება როგორც ინვალიდობა, რაც გულისხმობს სათანადო ხელშეწყობას და ამდენად კიბოსგან გადარჩენილები თავს არ გრძნობენ დაუცველად (14).

 

ჯანდაცვის სისტემები მივმართოთ ჰოლისტიკური ზრუნვისაკენ

ჯანდაცვის სისტემები ნაციონალურ დონეზე უნდა იყვნენ პაციენტზე ფოკუსირებულები და უზრუნველყოფდნენ საუკეთესო მოვლას წყვეტის გარეშე კიბოთი ავადობის ყველა ასაკში. ხშირად კიბოზე ზრუნვა ფრაგმენტულია და არაორგანიზებული, რაც პაციენტთა შფოთვას აძლიერებს. პაციენტების და მათი მომვლელების მიერ დაავადების ემოციურ, მენტალურ და ფიზიკურ ზეგავლენებთან სრულყოფილად გასამკლავებლად და მოვლის კოორდინაციის გასაუმჯობესებლად, დიაგნოზის დასმისთანავე საჭიროა ძალისხმევა მულტიდისციპლინური მიდგომით და ფსიქოლოგიური მხარდაჭერით. მულტიდისციპლინური გუნდის მეთოდი (მოდელი)  გულისხმობს, სამედიცინო  და ჯანდაცვასთან დაკავშირებული პროფესიონალების ერთობას, რომლებიც განიხილავენ სათანადო მკურნალობასა და მოვლის ყველა საშუალებებს ჰოლისტიკური, პიროვნებაზე მიმართული მიდგომების გამოყენებით, რათა ყოველი პაციენტისათვის შემუშავებულ იქნას, მტკიცებულებითი და საუკეთესო კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინებზე დაფუძნებული, მკურნალობის ინდივიდუალური გეგმა.  ხშირად გუნდში ჩართულია კიბოზე ზრუნვის სპეციალური კოორდინატორი, რომელიც ეხმარება პაციენტებს ჰოსპიტალში ნავიგაციისას და განუმარტავს მკურნალობის სხვადასხვა ასპექტებს. ამ ბოლო დროს კიბოთი დაავადებულთათვის იქმნება ინტეგრაციული მედიცინის გამოყენების შესაძლებლობა - ანუ კლასიკური (კონვენციური) და დამატებითი თერაპიების შეთანხმებული პრაქტიკა, როგორც თანამშრომლობითი მეთოდი კიბოთი დაავადებულ პაციენტზე მუდმივი ზრუნვისათვის. დამატებითი თერაპია არ გულისხმობს ქიმიოთერაპიის, რადიოთერაპიის ან ქირურგიის ჩანაცვლებას. ისინი უპირატესად მიმართულნი არიან მკურნალობის ისეთი გვერდითი ეფექტების სამართავად, როგორიცაა გამოფიტვა და გულისრევა და თავაზობენ ემოციური შფოთვის ადაპტაციურ სტრატეგიებს სიცოცხლის უკეთესი ხარისხის მისაღწევად (15). კიბოს მართვის კოორდინაციული მეთოდის გამოყენება, განსაკუთრებით საშურია კიბოთი დაავადებული ბავშვების სიცოცხლის ხარისხის მაქსიმალურად გასაუმჯობესებლად. ბავშვებისათვის ადრეული დეტექციის, მკურნალობისა და პალიატიური ზრუნვის პრომოცირება უნდა ხდებოდეს არა ცალკეული, არაკოორდინირებული სერვისის სახით, არამედ ბავშვთა კიბოს პროგრამების პირველადი ჯანდაცვის სერვისში ინტეგრირების გზით და რეფერალის მკაცრად გაწერილი მექანიზმებით მომდევნო დონეებზე, სპეციალიზებული სამედიცინო დახმარებისათვის.

 

მთავრობის წინაშე პალიატიური მზრუნველობის ადვოკატირება ხელმისაწვდომობის  გასაზრდელად

ტკივილის შემსუბუქება დაუბრკოლებლად

მსოფლიოს მასშტაბით სამედიცინო ოპიოიდების გამოყენების არათანაბარი პრაქტიკა შოკისმომგვრელია, კერძოდ- 4 ქვეყანა - შეერთებული შტატები, დიდი ბრიტანეთი, კანადა და ავსტრალია - მოიხმარენ ოპიოიდების 68% მაშინ როცა, დაბალი და საშუალო შემოსავლის მქონე ქვეყნები მოიხმარენ მხოლოდ 7%-ს (10). ოპიოიდების რეგულირების მსოფლიო ინიციატივამ, რომელმაც შეისწავლა ოპიოიდების გლობალური გამოყენება და ხელმისაწვდომობა, დაასკვნა, რომ იქაც კი სადაც ოპიოიდები ფიზიკურად ხელმისაწვდომია მაღალი ფასები და ბიუროკრატიული რეგულაციები ფაქტიურად ხელმიუწვდომელს ხდის მას მილიონობით ბენეფიციარისათვის (16).  მაგალითად, 2008 წელს ექსპერტთა შეფასებით, ინდოეთში შორსწასული კიბოს ზომიერი ან ძლიერი ტკივილის გამო მორფინის მოხმარებას მილიონი პაციენტი საჭიროებდა, თუმცა მორფინი მოხმარებულ იქნა მხოლოდ 40 000 პაციენტისათვის, რაც საჭირო რაოდენობის 4%-ს შეადგენს (16). 

დღეისათვის მიმდინარეობს ნარკოტიკული საშუალებების და ფსიქოტროპული ნივთიერებების 1985 წლის აქტის რევიზია, ზედმეტი რეგულაციების გამარტივების და კიბოსთან დაკავშირებული ტკივილის მენეჯმენტის გაუმჯობესების მიზნით.

ჯანდაცვის მუშაკთა ტრენინგი ტკივილის შემსუბუქებასა და პალიატიურ ზრუნვაში

საერთაშორისო თანამეგობრობა აღიარებს, რომ ჯანდაცვის პროვაიდერების არასაკმარისი განათლება ერთ-ერთი მთავარი პრობლემაა. პალიატიური ზრუნვის ბარიერების შესახებ, ადამიანის უფლებათა დაცვის ორგანიზაციის მიერ უახლოეს პერიოდში 40 ქვეყანაში ჩატარებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ უმეტეს ქვეყნებს აქვთ არასაკმარისი განათლება პალიატიური მზრუნველობის და  ტკივილის მენეჯმენტის დარგში, ხოლო 4 ქვეყანას საერთოდ არ გააჩნდა ამ სფეროს კურიკულუმი (17).   ჯანდაცვის მუშაკებმა ასევე უნდა მიიღონ, სათანადო განათლება და უნარები შფოთვის სკრინინგისა და მართვისათვის, რათა გააუმჯობესონ სიმპტომების მენეჯმენტი და ფსიქოლოგიური სიჯანსაღე (18). 

 

გადავაქციოთ პალიატიური ზრუნვა ჯანდაცვის სისტემის ნაწილად

ჯანმრთელობის მსოფლიო 67-ე ასამბლეამ მიიღო ისტორიული რეზოლუცია პალიატიური მზრუნველობის შესახებ 2014 წლის მაისში. ამით საერთაშორისო თანამეგობრობამ აჩვენა ამ მიდგომის სრული მხარდაჭერა და დაავალდებულა მონაწილე ქვეყნები - გააძლიეროს პალიატიური ზრუნვა, როგორც ინტეგრირებული მკურნალობის კომპონენტი ჯანდაცვის ერთიან სისტემაში (19).   რეზოლუციაში  მოცემულია მკაფიო რეკომენდაციები ჰოსპისური და პალიატიური ზრუნვის ხელმისაწვდომობის გასაუმჯობესებლად. ამაში იგულისხმება პალიატიური მზრუნველობის გარანტირებულად ჩართვა, ჯანდაცვის ნაციონალურ ბიუჯეტებსა და კანონმდებლობებში და ჯანდაცვის პროფესიონალთა კურიკულუმებში. იგი აგრეთვე ხაზს უსვამს ქვეყნების ვალდებულებას - უზრუნველყონ პალიატიური ზრუნვის აუცილებელი მედიკამენტების ადეკვატური მომარაგება, ბავშვებისა და მოზრდილებისათვის. აუცილებელია, რომ სამოქალაქო საზოგადოებამ გამოიყენოს კარგი შესაძლებლობა, რათა მთავრობამ აიღოს პასუხისმგებლობა ამ ვალდებულებებზე და ნაციონალურ დონეზე პროგრამებისა და კანონმდებლობების იმპლემენტაციაზე.

 

ლიტერატურა:

1. LIVESTRONG. (2011). Cancer Stigma and Silence around the World: A LIVESTRONG Report. Austin: LIVESTRONG.http://www.livestrong.org/ We -Do/Our - Actions/Programs - Partnerships/Anti –Stigma -Campaign

2. Mehnert, A., Koch, U., Schulz, H. et al. (2012). Prevalence of mental disorders, psychosocial distress and need for psychosocial support in cancer patients – study protocol of an epidemiological multi-center study. BMC Psychiatry, 12, 70.

3. Fiszer C, Dolbeault S, Sultan S, et al. (2014) Prevalence, intensity and predictors of the supportive care needs of women diagnosed with breast cancer: a systematic review. Psycho-Oncology. 23:361-74.

4. Fingaret MC, Teo I and Epner DE. (2014). managing body image difficulties of adult cancer patients: Lessons from available research. Cancer. 120:633–41.

5. Rosenberg SM, Tamimi RM, Gelber S et al. (2013). Body image in recently diagnosed young women with early breast cancer Psycho-Oncology. 22:1849 -55.

6. Taylor-Ford, M., Meyerowitz, B.E., D’Orazio, L.M., et al. (2013). Body image redicts quality of life in men with prostate cancer. Psycho-Oncology 22, 756–761

7. Ruddy KJ, Gelber SI, Tamimi RM, et al. (2014).Prospective Study of Fertility Concerns and Preservation Strategies in Young Women With Breast Cancer. J Clin Oncol 32:1151-1156.

8. Girgis A, Lambert S, Johnson C, et al. (2013). Physical, Psychosocial, Relationship, and Economic Burden of Caring for People with Cancer: A Review. J Oncol Practice, 9, 197-

202.

9. Zaza C, Baine N. (2002). Cancer pain and psychosocial factors: a critical review of the literature. J Pain Symptom Manage 24, 526–42.

10. Global Alliance to Pain Relief Initiative (GAPRI). Access to Essential Pain Medicines Brief (2010). Available from: http://www.gapri.org/understand-problem.

11. Ussher, J., Butow, P., Wain, G., et al. (2005). Research into the Relationship between Type of organisation and Effectiveness of Support Groups for People with Cancer and their Carers. Available at: http://staging.cancercouncil.com.au/wp-content/uploads/2011/02/Executive-Summary-for-CSG-research-2005.pdf.

12. Macmillan Cancer Support. Work and Cancer. Retrieved June 30, 2014 from Macmillan Cancer Support: http://www.macmillan.org.uk/Cancerinformation/Living

13. Ussher JM, Perz J& Gilbert, E. (2012). Changes to sexual well -being and intimacy after breast cancer. Cancer nursing, 35, 456-65.

14. McCabe Centre for Law & Cancer, Cancer Council Victoria. (2013). Making the law work better for people affected by cancer. Melbourne: McCabe Centre for Law & Cancer.

15. Deng G, Cassileth B. (2013). Complementary or alternative medicine in cancer care – myths and realities. Nat Rev Clin Oncol. 10:656-64.

16. Cherny NI, Cleary J, Scholten W, Radbruch L, Torode, J. (2013). The Global Opioid Policy Initiative (GOPI) project to evaluate the availability and accessibility of opioids for the management of cancer pain in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean, and Middle East: introduction and methodology. Ann Oncol 24 (Suppl 11), xi7–xi13.

17. Human Rights Watch. Global State of Pain Treatment: Access to Palliative Care as a Human Right. May2011. Available from: http://www.hrw.org/sites/default/files/reports/hhr0511W.pdf

18. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines, 2013, Distress Management

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/distress.pdf

19. WHO (2014). Strengthening of palliative care as a component of integrated treatment throughout the life course. A67/31 4 April 2014.